Mesane kanserinde robotik cerrahiRobotik radikal sistektomi ve intrakorporeal üriner diversiyon

Robot-yardımlı radikal sistektomi (RARC), robotik sistemle mesanenin, erkekte prostat ve seminal veziküllerin, kadında seçilmiş olgularda rahim ve vajina ön duvarının, iki taraflı pelvik lenf nodlarının çıkarıldığı ve ardından üriner diversiyonun yapıldığı ameliyattır.

Kas invaziv mesane kanserinde (cT2-T4a) ve BCG'ye yanıt vermeyen ya da çok yüksek riskli kas invaziv olmayan hastalıkta standart cerrahi tedavidir.

Tümör mesane duvarının iç katmanlarında (ürotel ve lamina propria) kalıyorsa kas invaziv olmayan, kas tabakasına ya da daha derine ulaşmışsa kas invaziv mesane kanseri olarak adlandırılır. Kas invaziv olmayan tümörler çoğunlukla kapalı yöntemle (TUR-M) ve mesane içi ilaçlarla tedavi edilir; kas invaziv hastalıkta ise yayılma riski yüksek olduğundan sistemik tedavi ve radikal sistektomi gündeme gelir.

Hayır. Randomize RAZOR çalışmasında 2 yıllık progresyonsuz sağkalım robotikte %72,3, açıkta %71,6 bulunmuş ve robotik yöntem eşdeğer kabul edilmiştir (Lancet 2018). 8 randomize çalışmanın meta-analizinde de pozitif cerrahi sınır, lenf nodu sayısı ve sağkalım açısından fark yoktur (World J Surg Oncol 2023).

iROC, yeni idrar yolunun da robotik olarak karın içinde yapıldığı (intrakorporeal) radikal sistektomiyi açık cerrahiyle karşılaştıran randomize çalışmadır (JAMA 2022).

• İlk 90 günde hayatta ve hastane dışında geçen gün robotikte 82, açıkta 80 idi.
• Pıhtı komplikasyonu (%1,9 ve %8,3) ve yara komplikasyonu (%5,6 ve %16) robotikte daha azdı.
• İlk 5 haftada yaşam kalitesi robotik grupta daha iyiydi; 12. haftadan sonra fark kalmadı.
• Nüks ve ölüm oranları benzerdi. Yazarlar farkın klinik öneminin belirsiz olduğunu belirtmiştir.

Ekstrakorporeal diversiyonda mesane robotik çıkarıldıktan sonra küçük bir karın kesisi açılır ve yeni idrar yolu açık teknikle hazırlanır. İntrakorporeal diversiyonda ise bu aşama da robotik olarak, karın içinde yapılır; ek kesi gerekmez.

İntrakorporeal teknik daha uzun ve öğrenmesi daha zor bir yöntemdir; deneyimli ellerde bağırsak ve karın duvarı kaynaklı sorunları azaltabilir. Kanser kontrolü iki yöntemde benzerdir.

İnce bağırsağın 40-60 cm'lik bölümünden bir hazne yapılıp eski mesanenin yerine yerleştirilmesi ve üretraya bağlanmasıdır; hasta normal yoldan idrar yapar.

• Böbrek fonksiyonu iyi, üretra cerrahi sınırı temiz, motivasyonu yüksek ve pelvise radyoterapi almamış hastalarda tercih edilir.
• İdrar tutma (kontinans) serilere göre değişmekle birlikte 1. yılda gündüz kabaca %70-90, gece %50-75 düzeyindedir.
• İlk aylarda idrar yapma eğitimi ve pelvik taban egzersizleri gerekir.

İleal konduitte ince bağırsağın kısa bir bölümü üreterlere bağlanır ve karın duvarında bir stoma ile dışarı açılır; idrar bir torbada toplanır. İleri yaş, ciddi ek hastalık, zayıf böbrek fonksiyonu ya da kısa sürede toparlanma ihtiyacı olan hastalarda tercih edilir. Teknik olarak daha basittir. Ameliyat öncesi stoma yerinin işaretlenmesi ve hasta eğitimi önemlidir.

Randomize SWOG S1011 çalışmasında genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu, standart diseksiyona göre hastalıksız sağkalımı (5 yılda %56 ve %60) ya da genel sağkalımı (%59 ve %63) iyileştirmemiş; ciddi yan etkiler ve 90 günlük ölüm (%7 ve %2) daha sık görülmüştür (N Engl J Med 2024). Bu nedenle güncel yaklaşım iki taraflı standart pelvik lenf nodu diseksiyonudur.

Sisplatine uygun kas invaziv hastalarda ameliyat öncesi sisplatin temelli kemoterapi standarttır. NIAGARA çalışmasında bu kemoterapiye ameliyat öncesi ve sonrası durvalumab eklenmesi 2 yıllık olaysız sağkalımı %59,8'den %67,8'e, genel sağkalımı %75,2'den %82,2'ye yükseltmiş; ciddi yan etki oranı değişmemiştir (N Engl J Med 2024). Tedavi planı tıbbi onkoloji ile birlikte yapılır.

Seçilmiş kas invaziv hastalarda mesane korunarak trimodal tedavi (tümörün kapalı yöntemle en geniş şekilde çıkarılması ve eş zamanlı kemoradyoterapi) uygulanabilir. Hangi hastaların uygun olduğu, sonuçlar ve takip gereksinimi trimodal tedavi yazısında ayrıntılı anlatılmıştır. Avrupa Üroloji Derneği (EAU kılavuzu) trimodal tedaviyi uygun seçilmiş hastalarda sistektomiye bir seçenek olarak kabul eder ve düzenli sistoskopi takibinin gerekli olduğunu vurgular.

Evet, seçilmiş hastalarda. Genç, cinsel olarak aktif ve tümörü mesane tabanında ya da boynunda olmayan kadınlarda rahim, yumurtalıklar ve vajina korunabilir (EAU). Onkolojik güvenlik; tümörün yeri, yaygın karsinoma in situ ve çok odaklı tümör bulunmamasına bağlıdır. Amaç cinsel işlevi ve beden algısını korumaktır; bu seçenek ameliyat öncesi görüntüleme ve biyopsi bulgularıyla birlikte konuşulur.

• Hastanede kalış: genellikle 5-10 gün.
• Üreter stentleri: çoğunlukla 2-3 haftada çıkarılır.
• Sonda: yeni mesanede kaçak kontrolü sonrası 3. haftada çekilir.
• Hafif aktivite: 3-4 hafta; tam günlük aktivite: 6-8 hafta.

Takip: ilk 2 yıl 3-6 ayda bir görüntüleme, sonrasında yıllık kontroller. Yeni mesane yapılan hastalarda ilk 3-6 ay kontinans eğitimi önemlidir.